Вопросы, связанные с введением прикорма, вызывают у многих молодых мам опасения и тревогу. Как определить готовность ребенка к этому этапу? Как избежать преждевременного или запоздалого начала? С каких продуктов следует начинать и какие из них следует исключить? Обсудила эти вопросы эксперт «Школы мам Nutrilak» Ольга Боковская в беседе с детским гастроэнтерологом, кандидатом медицинских наук Ольгой Горячевой.
– Начало прикорма – естественный этап развития ребенка. Однако в педиатрической практике существуют разные точки зрения относительно оптимальных сроков его введения. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, в первые шесть месяцев жизни младенцу не рекомендуется давать прикорм. Вместе с тем, аллергологи и иммунологи приводят доказательства того, что введение прикорма допустимо в возрасте от четырех до шести месяцев. Этот период получил название «окна толерантности». На какие критерии вы опираетесь, когда даете родителям советы относительно сроков и последовательности введения прикорма?
– Начинать прикорм необходимо. Важно не бояться этого, но и не стоит начинать его слишком рано, полагая, что он решит все проблемы. К сожалению, такое иногда происходит: в три месяца родители не могут подобрать подходящую смесь и думают: «Я знаю, что атопический дерматит у ребенка вызван питанием (хотя это не так), поэтому в три месяца я введу кашу». Или: «У моего ребенка стул 6-7 раз в день, поэтому я дам ему кабачок, и тогда он перестанет так часто посещать туалет». Безусловно, такой подход ошибочен.
Начинать прикорм следует, когда ребёнок проявляет признаки готовности. Это означает, что у него сформировался пищевой интерес. К примеру, когда мы предлагаем еду, а малыш сидит на коленях или рядом с нами, он начинает причмокивать, выражать желание попробовать то, что едим, и просить, чтобы его накормили. Когда мы убеждаемся, что это не просто любопытство, вызванное движением, а именно интерес к еде, значит ребёнок готов к началу прикорма.
Помимо этого, присутствуют дополнительные показатели, подтверждающие его готовность к прикорму. У него пропадает выталкивающий рефлекс, то есть он больше не отталкивает пищу, которую мы помещаем ему в рот, с помощью языка. Необходима способность сидеть или удерживаться в полусидящем положении, поскольку введение прикорма ребенку в положении лежа недопустимо. Если во время грудного вскармливания он способен сосать, находясь, например, на животе, то при начале прикорма это условие неприменимо. Это крайне опасно. Существует риск удушья, попадания пищи в дыхательные пути и другие нежелательные последствия – таким образом поступать нельзя.
– Значит, основной показатель готовности к введению прикорма – это стремление малыша попробовать что-то новое?
– Согласен. Если это случится в четыре месяца, и ребенок проявляет явный интерес к продуктам, отличным от грудного молока или смеси, то можно начать предлагать их. Если этого не произошло к шести месяцам, прикорм все равно необходимо будет ввести, поскольку пищеварительная система ребенка к этому времени готова, а остальные системы организма созреют естественным путем. Однако, насильственное открытие рта ребенку и вливание пищи – это нерационально. Ваша главная задача – просто ознакомить ребенка с прикормом. Не стоит пытаться предложить четырехмесячному малышу борщ или стейк. Необходимо давать попробовать разнообразные продукты животного и растительного происхождения.
– Как быть с «периодом адаптации»? Необходимо ли принимать во внимание эти сроки при введении прикорма?
– Окно толерантности – важный аспект. Речь идет о необходимости введения основных аллергенов ребенку в первые два месяца жизни.
Существует 14 пищевых аллергенов. В этот перечень входят ракообразные, моллюски, соя, пшеница, орехи – в частности, арахис, и другие. Важно понимать: если в вашей семье не употребляют люпин или избегают сульфаты (которые часто встречаются в красном вине), то ребёнку эти продукты не рекомендуется давать. Остальные 12 аллергенов, соответственно, можно ввести в рацион.
С какой целью это делается? Чтобы снизить вероятность возникновения в дальнейшем серьёзных аллергических реакций, таких как анафилактический шок или отек Квинке. Важно учитывать, что эти пищевые аллергены необходимо вводить ребёнку повторно, поскольку первая попытка может не вызвать аллергической реакции. Например, две небольшие порции арахиса следует давать в первые два месяца прикорма. Почему именно в первые два месяца? Это связано с так называемым «окнушком толерантности», когда организм ребёнка наиболее эффективно усваивает продукты и реагирует минимально негативно.
– Разрешено ли, доктор, начинать прикорм с общего стола: когда ребенок пробует небольшие порции тех блюд, которые едят взрослые? Или все же следует придерживаться графика введения прикормов, установленного в национальной программе по грудному вскармливанию? Или существует возможность сочетания педагогического и рекомендованного педиатром прикорма?
– Существуют различные подходы к введению прикорма. Как отмечалось ранее, их можно разделить на педиатрический и педагогический. Педиатрический подход основан на использовании таблиц. Например, сегодня ребёнку предлагается одна ложка овощного пюре, завтра – три ложки, послезавтра – шесть ложек. Следуя таблице, можно довести объем до 100, 150 мл и так далее.
Существует иная история, связанная с самоприкормом: я принимаю пищу со стола, выбирая то, что мне хочется. Это не является принципиальным фактором. Я всегда советую своим пациентам: «Если есть необходимость, давайте смешаем продукты, учитывая вес ребенка и его состояние здоровья». Если такой потребности нет, и ребенок ест из общей тарелки с родителями, это не несет в себе ничего плохого, за исключением того, что именно ребенок определяет, что он будет есть.
Основной акцент делается на пищевой безопасности и предотвращении риска удушья. Важно учитывать, что первые продукты, которые мы предлагаем малышу, должны быть размером не более чем четверть ногтя мизинца, обладать мягкой консистенцией и быть привлекательными на вид, по запаху и вкусу. Например, если предложить ребенку безвкусный кусочек хлеба, скорее всего, он будет отвергнут. А если предложить маленький кусочек мандарина без кожуры, это будет воспринято положительно.
Существуют и определенные ограничения. Например, мы не даем соленые продукты до годичного возраста, сладкое – до двух лет. Мы не разрешаем давать мед ребенку до года не из-за риска аллергии, а из-за вероятности ботулинозной инфекции. Также мы не даем тартар, черную икру, красную икру – не потому, что нам самим не хватает, а по причине потенциальной инфекции. Мы не можем быть уверены в условиях вылова, заморозки и других этапах обработки продукта. Это же относится к сырой рыбе, поэтому суши в шесть месяцев не рекомендуются. Однако, если это будут домашние суши, приготовленные с рисом и огурцом, без рыбы, то небольшой кусочек допустим. Если это будут шампиньоны – тоже допустимо, а вот опята нежелательны. Главное, повторюсь, обеспечивать пищевую безопасность и контролировать размер порций.
– Какие действия следует предпринять с приправами? К примеру, что делать с майонезом, который часто появляется на столе, особенно в праздничные дни, когда его могут предложить ребенку?
– Домашний майонез включает сырые яичные желтки, поэтому его не рекомендуется давать детям до семи лет. В промышленном производстве, вероятно, используются сухие желтки, прошедшие переработку и проверку на наличие сальмонеллы – именно это вызывает опасения. Небольшое количество майонеза после года или «оливье» с его добавлением не представляет опасности.
Вместо этого более разумным решением будет то, чтобы салаты на детских столах либо не заправлялись вовсе, и каждый добавлял заправку самостоятельно – это также повышает уровень пищевой безопасности, либо использовалась более легкая заправка, например, йогурт, сметана или растительное масло.
– Каково следует относиться к цельномолочным продуктам и фруктовым сокам в течение первого года жизни? Вопрос этот вызывает значительные разногласия между российскими и американскими рекомендациями. Какова ваша точка зрения на этот счет?
В настоящее время большинство специалистов придерживаются мнения о необходимости максимально откладывать введение соков в рацион ребенка, либо полностью исключить их. В некоторых случаях детям, склонным к запорам, может быть рекомендовано употребление соков. В частности, речь идет о сливовом, грушевом и персиковом соке, содержащем волокна. Однако, важнее понимать, что польза заключается не столько в самом соке, сколько в содержащейся в нем клетчатке.
По мнению квалифицированных нутрициологов, не рекомендуется знакомить детей с соками, и взрослым также стоит избегать их употребления, поскольку они содержат в основном сахар и лишены полезных веществ. Если ребенок не употребляет цельное яблоко, а получает его в виде сока, полагая, что это полноценный прикорм, это является ошибкой.
Не менее внимательно следует относиться и к цельным молочным продуктам. Мы не рекомендуем давать коровье молоко и кефир младенцам до года. Согласно рекомендациям Российской гематологической ассоциации, их не следует вводить в рацион до полутора лет, поскольку раннее знакомство с молочными продуктами не только несет опасность, связанную с риском сальмонеллеза, но и значительно повышает вероятность развития железодефицитной анемии: эти продукты способны вызывать повреждения и микроэрозии на слизистой оболочке тонкой кишки, которая отвечает за усвоение питательных веществ.